Közgyógyellátás

Összefüggések

Főbb jogszabályi előírások

49. § (1) A közgyógyellátás a szociálisan rászorult személy részére az egészségi állapota megőrzéséhez és helyreállításához kapcsolódó kiadásainak csökkentése érdekében biztosított hozzájárulás.
(2)A közgyógyellátási igazolvánnyal (a továbbiakban: igazolvány) rendelkező személy – külön jogszabályban meghatározottak szerint – térítésmentesen jogosult a társadalombiztosítási támogatásba befogadott
a) járóbeteg-ellátás keretében rendelhető egyes, a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló jogszabályban meghatározott gyógyszerekre – ideértve a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszereket is – gyógyszerkerete erejéig,
b) egyes, a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló jogszabályban meghatározott gyógyászati segédeszközökre, ideértve a protetikai és fogszabályozó eszközöket is, valamint azok javítására és kölcsönzésére, továbbá
c) az orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátásokra [az a)-c) pont szerintiek a továbbiakban együtt: gyógyító ellátás].
(3) A (2) bekezdés b)-c) pontja szerinti esetben a közfinanszírozás alapjául elfogadott ár erejéig vehető igénybe térítésmentesen az ellátás.
(4) A gyógyszerkeret
a) a rendszeres gyógyszerszükséglet támogatását szolgáló egyéni gyógyszerkeretből, és
b) az akut megbetegedésből eredő gyógyszerszükséglet támogatását szolgáló eseti keretből
tevődik össze.
50. § (1) Alanyi jogcímen jogosult közgyógyellátásra
a) az átmeneti gondozásban részesülő, és a nevelésbe vett kiskorú;
b)az aktív korúak ellátására jogosult egészségkárosodott személy;
c) a pénzellátásban részesülő hadigondozott és a nemzeti gondozott;
d)e) a központi szociális segélyben részesülő;
f) a rokkantsági járadékos;
g) az, aki
ga) rokkantsági ellátásban részesül és az egészségi állapota a rehabilitációs hatóság komplex minősítése alapján nem haladja meg a 30%-os mértéket,
gb) az Mmtv. 30. § (4) bekezdés b) pont ba) alpontjának vagy 32. § (1) bekezdés a) pontjának alkalmazásával rokkantsági ellátásban részesül és 2011. december 31-én I. vagy II. csoportú rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjra volt jogosult,
gc)
gd) az Mmtv. 31. §-ának alkalmazásával öregségi nyugdíjban részesül és 2011. december 31-én I. vagy II. csoportú rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjra volt jogosult, vagy
ge) öregségi nyugdíjban részesül, és a nyugdíjra való jogosultságának megállapítását megelőző napon a ga) vagy gb) alpont hatálya alá tartozott;
h) az, aki, vagy aki után szülője vagy eltartója magasabb összegű családi pótlékban részesül.
(2) Normatív jogcímen jogosult közgyógyellátásra az a személy, akinek esetében a havi rendszeres gyógyító ellátásnak az 50/A. § (4) bekezdése szerint elismert térítési díja (a továbbiakban: rendszeres gyógyító ellátás költsége) az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a 10%-át meghaladja, feltéve hogy a családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem éri el az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegét, egyedülélő esetén 150%-át. A rendszeres gyógyító ellátás költségének számításánál az Eb. 23. §-ának b), d) és e) pontja alapján fizetendő térítési díjat nem kell figyelembe venni.
(3)
(4)Az alanyi és a normatív közgyógyellátásra való jogosultságról a járási hivatal dönt. Az alanyi közgyógyellátásra való jogosultságot két évre, a normatív közgyógyellátásra való jogosultságot egy évre állapítják meg. A közgyógyellátásra való jogosultság kezdő időpontja – az (5) bekezdésben meghatározott kivétellel – a jogosultságot megállapító határozat meghozatalát követő 15. nap.
(4a) A közgyógyellátásra való jogosultság ugyanazon időszakra vonatkozóan csak egy jogcímen állapítható meg.
(5) A közgyógyellátás iránti kérelem a jogosultság időtartama alatt, annak lejártát megelőző három hónapban is benyújtható. Amennyiben az eljárás a jogosultság lejárta előtt legalább 15 nappal korábban befejeződik, az új jogosultság kezdő időpontjaként a korábbi jogosultság lejártát követő napot kell megállapítani.
(6) Ha a normatív közgyógyellátás iránti kérelmet jogerősen elutasították, és az újabb kérelem benyújtásáig
a) a gyógykezelést szolgáló terápiában, illetőleg a gyógyszerek térítési díjában nem következett be olyan változás, amelynek következtében a havi rendszeres gyógyító ellátás költsége megnőtt, és
b) a kérelmező jövedelme nem változott,
a járási hivatal a kérelmet érdemi vizsgálat nélkül elutasítja.
50/A. § (1) A jogosult számára kizárólag a személyes szükségletének kielégítéséhez szükséges gyógyító ellátás rendelhető.
(2) A havi rendszeres gyógyító ellátási szükségletet a háziorvos, illetve – személyes gondoskodást nyújtó átmeneti és bentlakásos szociális intézményben vagy gyermek- és ifjúságvédő intézetben, nevelőotthonban elhelyezett jogosult esetén – az intézmény orvosa (a továbbiakban együtt: háziorvos) igazolja.
(3) Az igazolás tartalmazza a kérelmező természetes személyazonosító adatait, lakóhelyét és tartózkodási helyét, Társadalombiztosítási Azonosító Jelét, a tartósan fennálló betegségének a betegségek nemzetközi osztályozása szerinti kódját (a továbbiakban: BNO kód). Az igazolás tartalmazza továbbá az alkalmazandó terápiához szükséges gyógyító ellátások megnevezését, mennyiségét, gyógyszerek esetében a gyógyszer megnevezését és a külön jogszabályban meghatározott azonosító adatait, a gyógyszer formáját, mennyiségét, valamint a kívánt terápiás hatás eléréséhez szükséges napi mennyiségét és az adagolást. A csak szakorvos által vagy csak szakorvosi javaslatra rendelhető gyógyszereket az igazoláson a szakorvos nevének, pecsétszámának feltüntetésével külön meg kell jelölni. A szakorvos – a kérelmező igénye esetén – az általa rendelt havi rendszeres gyógyító ellátásokról a háziorvost tájékoztatja.
(4) A járási hivatal szakkérdésként megvizsgálja az igazolásban feltüntetett havi rendszeres gyógyító ellátás iránti szükséglet szakmai megalapozottságát és a rendszeres gyógyító ellátások havi költségét.
(5) A (4) bekezdés szerinti szakkérdés vizsgálatának normatív közgyógyellátás megállapítását kérelmező személy esetében akkor van helye, ha a kérelmező megfelel az előírt jövedelmi feltételeknek.
(6) Ha az igazolásban feltüntetett gyógyító ellátás iránti szükségletet a járási hivatal nem tartja megalapozottnak, adategyeztetés céljából megkeresi az igazolást kiállító háziorvost.
(7) A rendszeres gyógyító ellátások havi költségének megállapítása során
a) a 49. § (2) bekezdés b) és c) pontja szerinti esetben a közfinanszírozás alapjául elfogadott ár figyelembevételével számított térítési díjat kell alapul venni,
b) külön meg kell jelölni az egyéni gyógyszerkeret alapjául szolgáló gyógyszer térítési díjának – ideértve a külön jogszabály szerint kiemelt, indikációhoz kötött támogatásban részesített gyógyszerért dobozonként fizetendő díjat – összegét (a továbbiakban: gyógyszerköltség).
(7a) A gyógyszerköltség meghatározásánál a kérelmező krónikus betegségéhez igazodó, egyhavi mennyiségre számolva legalacsonyabb költségű, külön jogszabályban meghatározott szakmai szabályok szerint elsőként választandó, legalacsonyabb napi terápiás költséggel alkalmazott készítményeket kell alapul venni. A gyógyszerköltség megállapítása során legfeljebb havi 6000 forintig vehetők figyelembe a nem csak szakorvos által, illetve nem csak szakorvosi javaslatra rendelhető gyógyszerek. Ha a kérelmező havi gyógyszerköltsége a 6000 forintot meghaladja, a 6000 forint feletti összeg a csak szakorvos által, illetve csak szakorvosi javaslat alapján rendelhető gyógyszerek figyelembevételével állapítható meg.
(8) Az egyéni gyógyszerkeret összege a jogosult egyéni havi rendszeres gyógyszerköltsége, de 2006. évben legfeljebb havi 12 000 Ft lehet. A 2006. évet követően az egyéni gyógyszerkeret legmagasabb havi összegét az éves központi költségvetésről szóló törvény határozza meg. Amennyiben az egyéni rendszeres gyógyszerköltség a havi 1000 Ft-ot nem éri el, egyéni gyógyszerkeret nem kerül megállapításra.
(9) Az eseti keret éves összege 2006. évben 6000 Ft. A 2006. évet követően az eseti keret összegét az éves központi költségvetésről szóló törvény határozza meg. Amennyiben a közgyógyellátásra jogosult személy részére egyéni gyógyszerkeret nem kerül megállapításra, a gyógyszerkeret megegyezik az eseti kerettel.
(10) A járási hivatal dönt
a) a közgyógyellátásra való jogosultságról,
b) a közgyógyellátásra való jogosultság kezdő időpontjáról,
c) a jogosult gyógyszerkeretéről, külön megjelölve az egyéni gyógyszerkeret összegét.
(11) Az alanyi közgyógyellátásra jogosult esetében – amennyiben rendszeres gyógyszerköltség hiányában egyéni gyógyszerkeret megállapítását nem igényli – az eljárásra a (2)-(8) bekezdést nem kell alkalmazni.

(12) Ha az egyéni gyógyszerkeret legmagasabb havi összege, illetőleg az eseti keret összege a (8)-(9) bekezdés szerint, az éves központi költségvetésről szóló törvény alapján változik, a megváltozott összegeket a hatálybalépés időpontját követően megállapított új jogosultság esetében kell alkalmazni.
(13) Az igazolvánnyal rendelkező személy a gyógyszerkerete erejéig kiváltott, külön jogszabály szerint kiemelt, indikációhoz kötött támogatásban részesített gyógyszerért dobozonként fizetendő díjat a gyógyszerkerete terhére fizeti meg.
50/B. § (1) Az egyéni gyógyszerkeret és az eseti keret a jogosultság időtartamára kerül megállapításra. A normatív közgyógyellátásra való jogosultságot és a gyógyszerkeretet 18 hónapnál nem régebben kiadott szakhatósági állásfoglalás alapján is meg lehet állapítani.
(2) Amennyiben az ellátásban részesülő személy egészségi állapotában, a gyógykezelését szolgáló terápiában, illetőleg a keret megállapításakor figyelembe vett gyógyszerek térítési díjában olyan változás következik be, amelynek következtében havi rendszeres kiadása a gyógyszerkeret megállapításakor figyelembe vett gyógyszerköltséghez képest ténylegesen legalább 1000 forinttal megváltozik, az ellátásban részesülő személy kérelmére lehetőség van az egyéni gyógyszerkeret év közbeni felülvizsgálatára.
(3) A felülvizsgálat során az egyéni gyógyszerkeret újbóli megállapítására abban az esetben kerül sor, ha a gyógyszerköltség havi változásának összege az 1000 forintot eléri. Az eljárás során az 50/A. § szabályait kell megfelelően alkalmazni.
(4) A felülvizsgálat során megállapított magasabb egyéni gyógyszerkeret a határozat meghozatalát követő 15. naptól jár. A felülvizsgálat során megállapított alacsonyabb egyéni gyógyszerkeret a határozat meghozatalát követő 30. naptól jár. Ha a felülvizsgálat eredményeképpen a jogosultság megszüntetésére kerül sor, annak időpontja a határozat meghozatalát követő 30. nap.
(5) A jogosultság lejártát megelőző három hónapban az egyéni gyógyszerkeret felülvizsgálatát nem lehet kérni.
50/C. § (1) Az igazolványt az egészségbiztosítási szerv – a jogosultságot megállapító határozat alapján – az abban megjelölt időtartamra, hivatalból állítja ki.
(2) Az egészségbiztosítási szerv a közgyógyellátásra jogosult személy jogosultságáról, továbbá gyógyszerkeretének figyelemmel kísérése céljából hatósági nyilvántartást vezet.
(3) A nyilvántartás tartalmazza
a)a jogosult nevét, lakóhelyét és tartózkodási helyét,
b)a jogosult Társadalombiztosítási Azonosító Jelét,
c) a közgyógyellátásra való jogosultság kezdő és befejező időpontját,
d) a közgyógyellátásra való jogosultság megállapításáról döntést hozó szerv megnevezését és határozatának számát,
e) a jogosult betegségének BNO kódját,
f) a jogosult számára megállapított, a jogosultsági időtartam alatt még felhasználható és az 50/E. §-ban szabályozott időszakban még rendelkezésre álló gyógyszerkeretének összegét,
g) a jogosult közgyógyellátási igazolványának számát,
h) a támogatás jogcímét (alanyi, normatív),
i) a közgyógyellátásra jogosult által a közgyógyellátás terhére igénybe vett gyógyszert és gyógyászati segédeszközt.
(3a) A (2) bekezdés szerinti nyilvántartás a (3) bekezdés c)-i) pontja szerinti adatok tekintetében közhiteles hatósági nyilvántartásnak minősül.
(4) A nyilvántartás adatainak megismerésére – a (3) bekezdés e) pontja szerinti adat kivételével – az 51. §-ban meghatározott módon és célból a működési engedéllyel rendelkező gyógyszertár jogosult.
(5) Az egészségbiztosítási szerv a tárolt adatokat a közgyógyellátásra való jogosultság megszűnését követő ötödik év elteltével törli a nyilvántartásból.
50/D. § Az egészségbiztosítási szerv ellenőrzi a háziorvos, illetve a szakorvos közgyógyellátással kapcsolatos tevékenységét. Ha az egészségbiztosítási szerv az ellenőrzés alapján indokoltnak tartja a közgyógyellátásra jogosult személy egyéni gyógyszerkeretének felülvizsgálatát, azt a járási hivatalnál kezdeményezi.
50/E. § (1) Az egészségbiztosítási szerv az elszámolási-nyilvántartási rendszerében az egyéni gyógyszerkeretet háromhavonta, egyenlő részletekben – első alkalommal a jogosultság kezdő időpontjával – nyitja meg. Az egyéni gyógyszerkeret év közbeni felülvizsgálata esetén az egészségbiztosítási szerv a módosított egyéni gyógyszerkeretnek az időarányos, a jogosultság időtartamából hátra levő időtartamra eső részét nyitja meg háromhavonta.
(2) Az eseti keret összegét az egészségbiztosítási szerv a jogosultság kezdő időpontjával nyitja meg. Az eseti keret az alanyi jogcímen megállapított jogosultság esetében is évente kerül megnyitásra, első alkalommal a jogosultság kezdő időpontjában, majd az attól számított egy év elteltével.
(3) A gyógyszerkeret az igazolvány hatályosságának az ideje alatt használható fel.
(4) Két évre megállapított jogosultság esetén az adott évre megnyitott keretből fel nem használt összeggel a következő évre járó egyéni és eseti keret összege nem növelhető meg.
51. § (1) A gyógyszertár a közgyógyellátás keretében történő gyógyszerkiadást megelőzően ellenőrzi, hogy a vényen feltüntetett személy szerepel-e a hatósági nyilvántartásban, továbbá tájékoztatást ad a jogosult részére még rendelkezésre álló gyógyszerkeret összegéről.
(2) A gyógyszertár a közgyógyellátás keretében térítésmentesen a gyógyszerkeretnek az egészségbiztosítási szerv nyilvántartása szerint az 50/E. §-ban meghatározott időszakban rendelkezésre álló összegéig ad ki gyógyszert.
(3) A gyógyszer térítési díját nem lehet részben gyógyszerkeretből, részben a jogosult saját költségéből fedezni. Amennyiben a gyógyszer térítési díját az egészségbiztosítási szerv által a három hónapos tárgyidőszakra megnyitott gyógyszerkeret nem fedezi, azt – a (4) bekezdés szerinti kivétellel – a közgyógyellátott fizeti meg. A három hónapos tárgyidőszakban így megmaradt összeg – a jogosultsági éven belül – a következő három hónapos tárgyidőszakban megnyitott gyógyszerkeret összegét növeli.
(4) Az éves gyógyszerkeret kimerülése előtt a gyógyszerkeretből még rendelkezésre álló, a jogosult részére rendelt gyógyszer térítési díját el nem érő maradványösszeg a gyógyszer térítési díjának kiegészítésére is felhasználható, azzal, hogy a maradványösszeg és a gyógyszer térítési díja közötti különbözetet a közgyógyellátott fizeti meg.
52. § (1) A járási hivatal által a közgyógyellátottakról vezetett nyilvántartás a 18/A. §-ban foglaltakon túl tartalmazza a közgyógyellátott gyógyszerkeretét és igazolványa számát.
(2)A járási hivatal és az egészségbiztosítási szerv – kormányrendeletben szabályozott módon – a nyilvántartás adatait évente egyeztetik.

Jogszabályhely:
Szt.49-52.§