Tarnai Balázs az Egyesült Államokban tanít. A fővárosi Reménysugár Habilitációs Intézetben tartott előadását előző számunkban Kocsis Alajos ismertette. Mivel több kérdés érkezett hozzánk az előadással kapcsolatban, megkértük Tarnai Balázst, hogy írjon bővebben az alkalmazott viselkedésanalízis (Applied Behavior Analysis; ABA) segítségével történő problémás magatartás kezeléséről.
A problémás magatartás kezelése terén sokáig a topográfiára, a megnyilvánulás formáira koncentrált a terápiás megközelítés. Az alkalmazott viselkedésanalízis (Applied Behavior Analysis; ABA) nemcsak a problémás magatartásformák leépítésére koncentrál, hanem arra is gondot fordít, hogy az aktuális probléma magját képező funkció számára közösségileg elfogadható, illetve hatékonyan megvalósítható alternatívát tanítson. Ily módon a
viselkedésanalízis nem egyfajta „tüneti kezelést”, hanem valós problémamegoldást jelent (Tarnai, 2008).
A szerkezeti analízis
egy adott magatartásforma alkotórészeinek, elemeinek leírására korlátozódik (Miből épül fel a megfigyelt dolog?) – így gyakorlatilag csupán definiálja azt a problémás viselkedést, amit le szeretnénk építeni, nem ad fogódzót egy várhatóan hatékony kezelésmód megválasztásához.A funkcióanalízis célja az adott viselkedésformát fenntartó funkcionális tényezők (cél, illetve haszon) beazonosítása, valós ok–okozati összefüggések feltárása (Mire szolgál a megfigyelt dolog?) – így választ kapunk arra, hogy miért is történik a megfigyelt viselkedés, miáltal lehetőségünk nyílik hatékony kezelésmód, illetve prevenció megválasztására. Pszichológiai alaptény, hogy az ún. „problémás” magatartásformák (is) tanult és az illető számára hasznos válaszok, nem pedig biológiai vagy a személyiségben gyökerező abnormális tünetek (Cooper et al., 2006). Ha csupán elfojtjuk a számunkra problémás magatartásformát, az illető az eredeti célja elérése érdekében esetleg egy még kevésbé szalonképes viselkedéshez menekül (Carr et al., 1990).
A „nemkívánatos” problémás
magatartásformák mint pl. önveszélyeztetés (angol szakmai rövidítése: SIB), agresszió, rongálás, hisztizés, engedetlenség, visszabeszélés, ill. trágár beszéd, sztereotípiák, vagy bármely viselkedés szociálisan „alkalmatlan” időzítése esetében olyan beavatkozásra van szükség, amely csökkenti az efféle magatartásformák megnyilatkozásának gyakoriságát. Egyes beavatkozások reaktívak és a krízis kezelésére irányulnak, mások pedig szándékuk szerint proaktívak és megpróbálják azonosítani az adott magatartásforma megnyilvánulásáért felelős tényezőket (Carr et al., 1990). Carr et al. – 1990), és amellett foglalnak állást, hogy egy adott problémás magatartásforma megnyilvánulásáért felelős tényezők azonosítása (= funkcióanalízis) a hatékonyabb eljárás, mert ha ellenőrizni tudjuk ezeket a függő változókat, akkor a jövőben nem is kerül sor „krízishelyzet” kialakulására.
Egy adott magatartásforma megnyilatkozási mechanizmusának ismeretére alapozott kezelésmód valószínűbben képes feloldani az alapproblémát, mint az olyan technológiák, amelyek a tünetek kezelésére irányulnak. Minden magatartásforma megnyilvánulásának célja van, és ha nem azonosítjuk be az adott célt, nem kezelhetjük hatékonyan az alapproblémát: az adott magatartásforma továbbra is megnyilvánul majd, ha az egyén frusztrált és kétségbeesetten próbálja kommunikálni a célüzenetét.
A Carr et al. (1990) által leírt tanító célzatú megközelítés lényeges alapelve, hogy olyan új magatartásformákat is megtanít az egyénnek, amelyek ugyanazt a beazonosított funkciót ill. célt szolgálják, mint az eredeti problémás magatartás, s ezáltal okafogyottá is válik a problémás magatartásforma megnyilvánítása. Vollmer és munkatársai (1995) igen hasonlóan körvonalazzák a saját modelljüket az aberráns (a szokásostól, normálistól eltérő) magatartásformák megfelelő, funkcióanalízisre alapozott kezelésére. Először is beazonosítják az adott magatartásforma célját (a funkcióját). Azután visszatartják a nemkívánatos magatartást fenntartó megerősítő jutalmakat (angol szakszóval: reinforcer), vagy pedig a jövőben ugyanezeket a jutalmakat csakis elfogadható, alternatív magatartásformák megnyilvánulásakor adják. Ily módon a viselkedés funkcióanalízise összekötő láncszemet képez a magatartáskutatás alapelvei, illetve az alkalmazott viselkedés-analízis között (Iwata et al., 1994).
Az alkalmazott viselkedésanalízis
(Applied Behavior Analysis; ABA) három alaplépcsőre bont minden viselkedési ciklust, ez az ún. „A—B–C” lánc (Cooper et al., 2006; Michael, 2004): A = előzmény (Antecedent); B = viselkedésforma (Behavior); C = következmény (Consequence), ami lehet jutalom vagy büntetés. A megerősítő jutalmazáson alapuló kezelésmódok tovább bonthatók aszerint, hogy következményként (C-láncszem) hozzáadunk-e valamit a környezethez, ami jutalomként működik (hozzáadás, vagyis [+] pozitív); elveszünk-e egy averzív (kellemetlen) ingert a környezetből, aminek a megszűnése működik jutalomként (kivonás, vagyis [-] negatív), illetve hogy a hozzáadott, vagy elvett jutalmazó funkciójú inger társas avagy automatikus jellegű-e (Cooper et al., 2006; Michael, 2004). Ily módon, szabad kombinációban, négyféle jutalmazó mechanizmus lehetséges:
l.) Pozitív megerősítés (Positive Reinforcement)
- A) társas [figyelem/hozzáférés valamihez]
- B) automatikus [szenzoros ingerlés]
ll.) Negatív megerősítés (Negative Reinforcement)
- A) társas [menekülés ill. elkerülés]
- B) automatikus [pl. fájdalomcsillapítás]
A funkcióanalízis megállapítja, hogy melyik mechanizmus tartja fenn az adott (problémás) viselkedésformát, amit tehát az adott funkció betöltéséhez más, elfogadható viselkedésformával fogunk helyettesíteni.
A funkcionális beavatkozás lényege, hogy a problémás viselkedésfunkciója az egyetlen mérce, a forma (megnyilvánulás) nem számít – ez gyakorlati, véges számú (hiszen láttuk fentebb, hogy mindössze 4 alapfunkcióra vezethető vissza mindenféle magatartásforma) valós megoldást kínál, szemben a szerkezeti analízissel, ami a lehetséges megfigyelések végtelen listáját eredményezi. Az alkalmazott viselkedésanalízis (ABA) modern gyakorlata szerint a funkcionális viselkedésterápiás kezelés mindig jutalmazáson alapul (a büntetéshez technikailag nincs is szükség funkcióanalízisre, csak egy egyénfüggő, de helyzetfüggetlen büntető ingerre).
Az ABA-alaptechnikákkal háromféle elméleti módon avatkozhatunk be a problémás viselkedésformák A–B–C láncába: vagy az A-, vagy a B-, vagy pedig a C-láncszemnél. Minden esetben e 3 alaptechnika egyikét alakítjuk majd a gyakorlatban a kezelendő viselkedés adott funkciójához (4 alapfunkcióról beszéltünk).
l.) Szüntessük meg a problémás viselkedésforma motivációját (angol szakmai rövidítése: EO = Establishing Operation), ami lehet nélkülözés/hiány vagy egy averzív (kellemetlen) inger [„A”-láncszem] – Technika: független jutalmazás (angol szakmai rövidítése: NCR = Non-Contingent Reinforcement).
ll.) Szüntessük meg a problémás viselkedésformát jelenleg fenntartó függő következményt [„C”-láncszem] – Technika: kioltás (angol szakmai rövidítése: EXT = Extinction)
lll.) Helyettesítsük a problémás viselkedésformát egy helyénvalóbb és hatékonyan megvalósítható alternatív válasszal – ezen elbukhat a kezelés, ha az eredeti problémás viselkedést sokkal egyszerűbb produkálni, mint a helyettesítőt!
[„B”-láncszem] – Technika: differenciált jutalmazás (angol szakmai rövidítése: DRA = Differential Reinforcement of Alternative Behaviors; ezt nevezik funkcionális kommunikációtréningnek is [Functional Communication Training], amint korábban említettük).
Háromféle alaptechnikáról beszéltünk tehát (NFR; EXT; DRA) és négyféle viselkedési alapfunkcióról (társas pozitív megerősítés; társas negatív megerősítés; automatikus pozitív megerősítés; automatikus negatív megerősítés). Így véges számú, mindössze 3X4 = 12 féle beavatkozási módszert írhatunk le a viselkedésterapeuta ABA eszköztárában, amikkel – megfelelően kiválasztva és alkalmazva – minden (problémás) viselkedésforma funkcionálisan módosítható. Soroljunk be tehát egy-egy szemléltető viselkedéspéldát mindegyik alapkombinációhoz (Tarnai, 2008):
A problémás magatartás
Az ABA-alaptechnikákkal háromféle elméleti módon avatkozhatunk be a problémás viselkedésformák A–B–C láncába: vagy az A-, vagy a B-, vagy pedig a C-láncszemnél. Minden esetben e 3 alaptechnika egyikét alakítjuk majd a gyakorlatban a kezelendő viselkedés adott funkciójához (4 alapfunkcióról beszéltünk).
l.) Szüntessük meg a problémás viselkedésforma motivációját (angol szakmai rövidítése: EO = Establishing Operation), ami lehet nélkülözés/hiány vagy egy averzív (kellemetlen) inger [„A”-láncszem] – Technika: független jutalmazás (angol szakmai rövidítése: NCR = Non-Contingent Reinforcement).
ll.) Szüntessük meg a problémás viselkedésformát jelenleg fenntartó függő következményt [„C”-láncszem] – Technika: kioltás (angol szakmai rövidítése: EXT = Extinction)
lll.) Helyettesítsük a problémás viselkedésformát egy helyénvalóbb és hatékonyan megvalósítható alternatív válasszal – ezen elbukhat a kezelés, ha az eredeti problémás viselkedést sokkal egyszerűbb produkálni, mint a helyettesítőt!
„B”-láncszem] – Technika: differenciált jutalmazás (angol szakmai rövidítése: DRA = Differential Reinforcement of Alternative behaviors; ezt nevezik funkcionális kommunikációtréningnek is [Functional Communication Training], amint korábban említettük).
Háromféle alaptechnikáról beszéltünk tehát (NFR; EXT; DRA) és négyféle viselkedési alapfunkcióról (társas pozitív megerősítés; társas negatív megerősítés; automatikus pozitív megerősítés; automatikus negatív megerősítés). Így véges számú, mindössze 3X4 = 12 féle beavatkozási módszert írhatunk le a viselkedésterapeuta ABA eszköztárában, amikkel – megfelelően kiválasztva és alkalmazva – minden (problémás) viselkedésforma funkcionálisan módosítható. Soroljunk be tehát egy-egy szemléltető viselkedéspéldát mindegyik alapkombinációhoz (Tarnai, 2008):
- Társas pozitív megerősítés
l.) motiváció: figyelem nélkülözése [„A”] – Kezelésmód: független figyelem (NCR)
ll.) fenntartó függő jutalom: figyelem [„C”] – Kezelésmód: szándékos ignorálás, azaz mellőzés, semmibevevés (EXT)
lll.) alternatív viselkedésforma [„B”] – Kezelésmód: tanítsunk egy helyénvalóbb és hatékony figyelemkérő választ (DRA)
- Társas negatív megerősítés
l.) motiváció: kellemetlen inger (kapott feladat)
[„A”] – Kezelésmód: a) független inger-eltávolítás (NCR) [ez elméletileg logikus és hatékony, az adott esetben azonban a tanár valószínűleg nem akarja megengedni a feladat ily módon való elkerülését…]; b) feladat módosítása (kevésbé kellemetlenné tétele: mennyiség, nehézségi fok, időzítés stb.)ll.) fenntartó függő jutalom: elkerülés/menekülés [„C”] – Kezelésmód: inger fenntartása (EXT); ellenjavallt: elkerülés/menekülés megengedése…
lll.) alternatív viselkedésforma [„B”] – Kezelésmód: a) tanítsunk egy helyénvalóbb és hatékony elkerülő/menekülő választ (DRA); b) Jutalmazzuk a sorban előbb fellépő, enyhébb válaszokat; c) engedelmességi tréning
- Automatikus pozitív megerősítés
l.) motiváció: általános nélkülözés [„A”] – Kezelésmód: független stimuláció (NCR) [egyes esetekben éppen ezért hatékony a szenzoros integrációs terápia, nem pedig az idegrendszer célzott ingerlése eredményeként; ezt fontos szem előtt tartani a kiértékelésnél!]
ll.) fenntartó függő jutalom: szenzoros ingerlés [„C”] – Kezelésmód: a szenzoros ingerlés kioltása (EXT) mechanikus eszközök vagy blokkolás által
lll.) alternatív viselkedésforma [„B”] – Kezelésmód: tanítsunk egy helyénvalóbb (kevésbé furcsa vagy veszélyes…) és hatékony ön-stimuláló választ (DRA)
- Automatikus negatív megerősítés
l.) motiváció: egészségügyi probléma, rosszullét [„A”] – Kezelésmód: az állapot viselkedéstől független/rendszeres orvoslása (NCR) ill. prevenció
ll.) fenntartó függő jutalom: fájdalomcsillapodás [„C”] – Kezelésmód: itt nem értelmezhető; a kioltás (EXT) ez esetben ellenjavallt! (mivel a rosszullét jelzése kívánatos…)
lll.) alternatív viselkedésforma [„B”] – Kezelésmód: tanítsunk egy helyénvalóbb és hatékony fájdalomcsillapító ill. segélykérő választ (DRA)
A következetesség kulcsfontosságú a viselkedésterápiás ABA-eljárások alkalmazása során. Mivel a viselkedési minták törvényszerűségeket követnek, nem elég az (elméleti) elhatározás, hanem gyakorlati viselkedésfüggő minták, következetesen működő A–B–C láncok létrehozására van szükség a viselkedés szabályozásához (Cooper et al., 2006; Michael, 2004; O’Neill et al., 1997). A felelősségteljes gyakorlati eredményesség (Baer et al., 1968) érdekében fontos, hogy a lehetséges válaszlépések közül olyannak a bevezetése mellett foglaljunk állást, amely valószínűen megvalósítható a kliensünk ismert társas környezetébe ágyazva. Ellenkező esetben a leglogikusabban kifejlesztett akcióterv is eleve bukásra van ítélve; és bár technikailag helyes, mégsem lesz képes megfelelni a szakmai felelősség hatékonysági követelményének.
Jelen írás terjedelmi keretei között sajnos nincs lehetőség a téma behatóbb elvi ill. gyakorlati kifejtésére, de az idézett szakirodalmi források, illetve az említett magas szaktekintélyű szerzők más kapcsolódó munkái további eligazítást adhatnak; valamint saját kompetenciámon belül magam is szívesen állok rendelkezésre további magyar nyelvű szakmai tanácsadásra.
Tarnai Balázs, PhD.
Seton Hill University
tarnai@setonhill.edu
Irodalom:
Baer, D. M., Wolf, M. M., & Risley, T. R. (1968). Some current dimensions of applied behavior analysis. Journal of Applied Behavior Analysis, 1, 91–97.
Carr, E. G., Robinson, S., & Palumbo, L. W. (1990). The wrong issue: Aversive versus nonaversive treatment. The right issue: Functional versus nonfunctional treatment. In A. C. Repp and N. N. Singh (Eds.), Perspectives on the use of nonaversive and aversive interventions for persons with developmental disabilities (pp. 361–379). Sycamore, IL: Sycamore Publishing.
Cooper, J. O., Heron, T. E., & Heward, W. L. (2006). Applied behavior analysis (2nd ed.). Columbus, OH: Merril.
Iwata, B. A., Pace, G. M., Dorsey, M. F., Zarcone, J. R., Vollmer, T. R., Smith, R. G., Rodgers, T. A., Lerman, D. C., Shore, B. A., Mazaleski, J. L., Goh, H. L., Cowdery, G. E., Kalsher, M. J., McCosh, K. C., & Willis, K. D. (1994). The functions of self-injurious behavior: An experimental-epidemiological analysis. Journal of Applied Behavior Analysis, 27, 215–240.
Michael, J. L. (2004). Concepts and principles of behavior analysis (revised ed.). Kalamazoo, MI: Association for Behavior Analysis International.
O’Neill, R. E., Horner, R. H., Albin, R. W., Sprague, J. R., Srorey, K., & Newton, J. S. (1997). Functional assessment and program development for problem behavior: A practical handbook. Pacific Grove, CA: Brooks/Cole Publishing.
Tarnai, B. (2008). Problémás magatartás hatékony kezelése funkció-analízis segítségével.Fejlesztő Pedagógia, 19 (2), 12–18.
Vollmer, T. R., Marcus, B. A., Ringdahl, J. E., & Roane, H. S. (1995). Progressing from brief assessments to extended experimental analyses in the evaluation of aberrant behavior. Journal of Applied Behavior Analysis, 28, 561–576.
- Társas pozitív megerősítés:
l.) motiváció: figyelem nélkülözése [„A”] – Kezelésmód: független figyelem (NCR)
ll.) fenntartó függő jutalom: figyelem [„C”] – Kezelésmód: szándékos ignorálás, azaz mellőzés, semmibevevés (EXT)
lll.) alternatív viselkedésforma [„B”] – Kezelésmód: tanítsunk egy helyénvalóbb és hatékony figyelemkérő választ (DRA)
- Társas negatív megerősítés:
l.) motiváció: kellemetlen inger (kapott feladat)
[„A”] – Kezelésmód: a) független inger-eltávolítás (NCR) [ez elméletileg logikus és hatékony, az adott esetben azonban a tanár valószínűleg nem akarja megengedni a feladat ily módon való elkerülését…]; b) feladat módosítása (kevésbé kellemetlenné tétele: mennyiség, nehézségi fok, időzítés stb.)ll.) fenntartó függő jutalom: elkerülés/menekülés [„C”] – Kezelésmód: inger fenntartása (EXT); ellenjavallt: elkerülés/menekülés megengedése…
lll.) alternatív viselkedésforma [„B”] – Kezelésmód: a) tanítsunk egy helyénvalóbb és hatékony elkerülő/menekülő választ (DRA); b) Jutalmazzuk a sorban előbb fellépő, enyhébb válaszokat; c) engedelmességi tréning
- Automatikus pozitív megerősítés:
l.) motiváció: általános nélkülözés [„A”] – Kezelésmód: független stimuláció (NCR) [egyes esetekben éppen ezért hatékony a szenzoros integrációs terápia, nem pedig az idegrendszer célzott ingerlése eredményeként; ezt fontos szem előtt tartani a kiértékelésnél!]
ll.) fenntartó függő jutalom: szenzoros ingerlés [„C”] – Kezelésmód: a szenzoros ingerlés kioltása (EXT) mechanikus eszközök vagy blokkolás által
lll.) alternatív viselkedésforma [„B”] – Kezelésmód: tanítsunk egy helyénvalóbb (kevésbé furcsa vagy veszélyes…) és hatékony ön-stimuláló választ (DRA).
- Automatikus negatív megerősítés:
l.) motiváció: egészségügyi probléma, rosszullét [„A”] – Kezelésmód: az állapot viselkedéstől független/rendszeres orvoslása (NCR) ill. prevenció
ll.) fenntartó függő jutalom: fájdalomcsillapodás [„C”] – Kezelésmód: itt nem értelmezhető; a kioltás (EXT) ez esetben ellenjavallt! (mivel a rosszullét jelzése kívánatos…)
lll.) alternatív viselkedésforma [„B”] – Kezelésmód: tanítsunk egy helyénvalóbb és hatékony fájdalomcsillapító ill. segélykérő választ (DRA)
A következetesség kulcsfontosságú a viselkedésterápiás ABA-eljárások alkalmazása során. Mivel a viselkedési minták törvényszerűségeket követnek, nem elég az (elméleti) elhatározás, hanem gyakorlati viselkedésfüggő minták, következetesen működő A–B–C láncok létrehozására van szükség a viselkedés szabályozásához (Cooper et al., 2006; Michael, 2004; O’Neill et al., 1997). A felelősségteljes gyakorlati eredményesség (Baer et al., 1968) érdekében fontos, hogy a lehetséges válaszlépések közül olyannak a bevezetése mellett foglaljunk állást, amely valószínűen megvalósítható a kliensünk ismert társas környezetébe ágyazva. Ellenkező esetben a leglogikusabban kifejlesztett akcióterv is eleve bukásra van ítélve; és bár technikailag helyes, mégsem lesz képes megfelelni a szakmai felelősség hatékonysági követelményének.
Jelen írás terjedelmi keretei között sajnos nincs lehetőség a téma behatóbb elvi ill. gyakorlati kifejtésére, de az idézett szakirodalmi források, illetve az említett magas szaktekintélyű szerzők más kapcsolódó munkái további eligazítást adhatnak; valamint saját kompetenciámon belül magam is szívesen állok rendelkezésre további magyar nyelvű szakmai tanácsadásra.
Tarnai Balázs, PhD.
Seton Hill University
tarnai@setonhill.edu
Irodalom:
Baer, D. M., Wolf, M. M., & Risley, T. R. (1968). Some current dimensions of applied behavior analysis. Journal of Applied Behavior Analysis, 1, 91–97.
Carr, E. G., Robinson, S., & Palumbo, L. W. (1990). The wrong issue: Aversive versus nonaversive treatment. The right issue: Functional versus nonfunctional treatment. In A. C. Repp and N. N. Singh (Eds.), Perspectives on the use of nonaversive and aversive interventions for persons with developmental disabilities (pp. 361–379). Sycamore, IL: Sycamore Publishing.
Cooper, J. O., Heron, T. E., & Heward, W. L. (2006). Applied behavior analysis (2nd ed.). Columbus, OH: Merril.
Iwata, B. A., Pace, G. M., Dorsey, M. F., Zarcone, J. R., Vollmer, T. R., Smith, R. G., Rodgers, T. A., Lerman, D. C., Shore, B. A., Mazaleski, J. L., Goh, H. L., Cowdery, G. E., Kalsher, M. J., McCosh, K. C., & Willis, K. D. (1994). The functions of self-injurious behavior: An experimental-epidemiological analysis. Journal of Applied Behavior Analysis, 27, 215–240.
Michael, J. L. (2004). Concepts and principles of behavior analysis (revised ed.). Kalamazoo, MI: Association for Behavior Analysis International.
O’Neill, R. E., Horner, R. H., Albin, R. W., Sprague, J. R., Srorey, K., & Newton, J. S. (1997). Functional assessment and program development for problem behavior: A practical handbook. Pacific Grove, CA: Brooks/Cole Publishing.
Tarnai, B. (2008). Problémás magatartás hatékony kezelése funkció-analízis segítségével.Fejlesztő Pedagógia, 19 (2), 12–18.
Vollmer, T. R., Marcus, B. A., Ringdahl, J. E., & Roane, H. S. (1995). Progressing from brief assessments to extended experimental analyses in the evaluation of aberrant behavior. Journal of Applied Behavior Analysis, 28, 561–576.